Kotihoidon työ perustuu ihmisten kohtaamiseen. Työntekijät auttavat asiakkaita perustarpeista huolehtimisessa silloin, kun nämä eivät siihen itse kykene. Kuten kaikessa hoito- ja huolenpitotyössä, myös kotihoidon työssä joudutaan menemään lähelle toista ihmistä. Kotihoitotyön on katsottu kuuluvan niin sanottujen puhutun työkulttuurin ammatteihin, joissa arvostetaan nimenomaan hyviä sosiaalisia taitoja. Nykyään näilläkin aloilla kuitenkin tehdään töitä yhä enemmän kirjoitettujen tekstien avulla.
Kotihoidossa asiakkaasta kirjoitetaan sähköiseen tietojärjestelmään, kotihoitokansioon ja erilaisiin epävirallisiin muistivihkoihin. Virallisia asiakirjoja säätelevät erilaiset lait. Potilaan asemaa ja oikeuksia säätelevän lain (785/1992, 12. §) mukaan terveydenhuoltohenkilöstön tulee merkitä asiakirjoihin hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan kannalta tarpeelliset tiedot. Hallintolaki (434/2003) vaatii viranomaisilta hyvää kielenkäyttöä (9. §) ja asetus potilasasiakirjojen laatimisesta (99/2001) muun muassa virheettömyyttä, selkeyttä ja ymmärrettävyyttä (7. §).
Sosiaali- ja terveysalan työntekijöiden tuottamat tekstit koskettavat lähes jokaista suomalaista. Vaikka lait asettavat tekstien laadulle vaatimuksia, on näiden tekstien kieltä toistaiseksi tutkittu hyvin vähän. Kielen tarkastelu on kuitenkin tarpeen, sillä kielellisillä valinnoilla voi olla konkreettisia vaikutuksia esimerkiksi sosiaalisiin tukiin tai potilaan hoitoon sairaalassa. Perushoidon työssä tuotetuilla teksteillä on vaikutusta myös itse hoitotyöhön ja sen jatkuvuuteen, sillä hoitajat välittävät teksteillä tietoa myös muille hoitoon osallistuville, esimerkiksi lääkärille.
Millaisia hoitokertomukset ovat?
Olen tutkinut Helsingin kaupungin kotihoidon hoitokertomustekstejä, joita tehdään sähköiseen asiakastietojärjestelmään. Niitä laaditaan epäkiitollisissa olosuhteissa. Työntekijöiden on ennätettävä varsinaisen perustyön lisäksi lukea ja kirjoittaa paljon erilaisia tekstejä. Lakien vaatimusten ohella niihin kohdistuu muitakin vaatimuksia. Viime vuosikymmeninä hoitotyötä on esimerkiksi kehitetty tehtäväkeskeisestä yksilölähtöiseksi. Tutkimukseni keskeinen tavoite olikin tarkastella, miten yksilölähtöisyys toteutuu kotihoidon hoitokertomuksissa. Tarkastelin erityisesti sitä, miten teksteissä viitataan asiakkaaseen.
Hoitokertomusmerkinnät ovat yleensä melko lyhyitä kuvauksia asiakkaan voinnista ja tämän luona tehdyistä asioista. Yhdellä hoitokertomussivulla saattaa olla useiden eri kirjaajien merkintöjä, sillä jokainen hoitaja kirjoittaa omasta käynnistään. Tutkimani kotihoidon kertomukset sisältävät runsaasti epätäydellisiä virkkeitä ja verbilausetta korvaavia teonnimisubstantiiveja (esimerkki 1). Myös aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet terveydenhuollon tekstien olevan muodollisesti epätäydellisiä ja suppeita.
1) Annettu aamulääkkeet p.o. Ei halunnut aamupalaa. Petaus ja portatiivin tyhjennys. Puhelias.
Toisaalta haasteellisista tai kenties epäodotuksenmukaisesti sujuneista käynneistä kirjoitetaan usein yksityiskohtaisesti ja arvioivasti:
2) Poika soittaa noin klo: XX.XX, isä kaatunut voidaanko mennä nostamaan ylös. Pyydetty painamaan turvaranneketta. Turvapalvelu XX käynyt nostamassa herran ylös. Poika soittaa uudelleen; isää huimaa ja tärisyttää. Otettu rr, joka oli alhainen. Pyydetty herraa nousemaan ylös tuolista, mutta ilman apua se ei onnistu. Kävely ei tahdo myöskään onnistua. Vartin päästä rr sama. Soitettu hidas ambulanssi, joka tekee päätöksen viedäänkö herra sairaalaan vai ei.
Osa työntekijöistä käyttää odotuksenmukaisesti sujuneista käynneistä kirjatessaankin täydellisiä verbilauseita ja esittää asiantilat kertomusmaisina, siten että niissä ilmaistaan tapahtumien ajallisia suhteita (esimerkki 3). Osa taas suosii selkeämmin suppeita ja substantiivisia kuvauksia (esimerkki 4).
3) Kun menin rouva tuli juuri tyttärensä kanssa saunasta. Hän söi vähän maksalaatikkoa ja otti iltalääkkeet. Kertomansa mukaan vointi kohtalainen.
4 ) Lääkkeet tarkastettu, hieman täydennystä. Vointi hyvä.
Kirjaamistekstit saattavat olla myös melko teknisiä ja sisältää runsaasti lyhenteitä. Tällainen tyyli saattaa luoda objektiivista vaikutelmaa:
5) Lj 4 vk. RR 156/68,p.54. Vointi hyvä.
Kotihoidossa työskentelee ihmisiä, joilla saattaa olla hyvin erilaiset koulutustaustat. Suurin osa työntekijöistä on lähihoitajia, mutta lisäksi kotihoidossa työskentelee perushoitajia, terveydenhoitajia, kodinhoitajia ja kotiavustajia. Työntekijöiden koulutus- ja työtaustat, mutta myös henkilökohtaiset kirjoitustyylit ja arvostukset, selittävät osaltaan kielellisiä valintoja. On kuitenkin huomattava, että kirjaamistyyliin saattaa vaikuttaa lisäksi työtehtävien luonne (esimerkiksi mittaukset), tiiviyden vaatimus sekä kiire. Nämä ohjaavat työntekijää pelkistettyyn ilmaisuun.
Asiakkaaseen viittaaminen
Erilaisilla nimeämistavoilla voidaan rakentaa kuvaa puheena olevasta ihmisestä. Hoitokertomuksissa käytetään asiakkaaseen viitattaessa usein kohteliaita herra- ja rouva-ilmauksia. Erityisesti rouva-ilmaus korostuu, kun kirjoitetaan vaativista tai ongelmallisista asiakastilanteista. Toisaalta osaa asiakkaista kutsutaan jatkuvasti rouviksi tai herroiksi, toisiin näillä sanoilla taas viitataan hyvin harvoin. Nimeäminen on siis myös asiakaskohtaista, tai kyse saattaa olla tiimien sisäisestä kirjaamistavasta. Eräisiin suhteellisiin nuoriin asiakkaisiin viitataan etunimellä, mutta tämä on selkeästi kohteliaita nimeämistapoja harvinaisempi viittaamisen tapa. Asiakas-viittausta käytetään hoitokertomuksissa jonkin verran, mutta potilaasta puhutaan hyvin harvoin. Avoterveydenhuollossa käytetäänkin nykyään virallisissa yhteyksissä termiä asiakas. Eksplisiittisiä viittauksia yleisempiä ovat kuitenkin ilmaisut, joissa ei viitata suoraan asiakkaaseen: Kokee vointinsa huonoksi. Tekijä tai osallistuja ei siis esiinny virkkeessä ilmipantuna lauseenjäsenenä. Tällainen ilmipanematon viittaaminen on kotihoidon teksteissä vakiintunut kirjoittamisen tapa. Joskus ajatellaan, että henkilön mainitsematta jättäminen merkitsee yleisemminkin tämän sivuuttamista hoitoprosessissa. Tällaisella kirjoittamistavalla on kuitenkin motiivinsa: Ilmipanemattoman viittauksen valitessaan työntekijät säästävät aikaa ja välttävät toistoa. Heidän ei myöskään tarvitse tasapainoilla erilaisten nimeämistapojen välillä. Lyhyeen, muistiinpanomaiseen tekstiin ei kenties aina ole helppoa löytää luontevaa nimeämistapaa.
Apua tarvitseva saa aktiivisen roolin
Tarkastelin myös sitä, millaisen roolin asiakkaaseen viittaavat ilmaukset lauseessa saavat. Tutkimissani hoitokertomusteksteissä asiakas esiintyy aktiivisessa roolissa usein silloin, kun tämän sanomaa tuodaan teksteissä toistuvasti ilmi:
6) Rva valittaa särkyjä. Aamupala maistui. Lääkkeet otti itse. – – .
7) Suihkuavut. Kokee vointinsa huonoksi, voimaton ja kipuja. Keskustelua.
Toiminnallisin kuva saattaakin muodostua asiakkaista, joiden sanomaa tuodaan eniten esiin. Nämä asiakkaat voivat olla myös kaikkein haastavimpia. Toisaalta sellaiset asiakkaat, joiden luona käydään tiheästi, esiintyvät aktiivisina toimijoina perustoimintojen kuvauksen yhteydessä:
8) Rouva oli syönyt aamiaisen ja ottanut lääkkeet.
Sen sijaan vähän apua tarvitseviin asiakkaisiin saatetaan viitata hyvin piilotetusti, esimerkiksi passiivin ja verbilausetta korvaavan teonnimisubstantiivin avulla: Suihkuavut, ihon rasvaus, vointi hyvä. Tällöin nämä asiakkaat näyttäytyvät teksteissä vähemmän toiminnallisina kuin ne, jotka ehkä tosiasiallisesti tarvitsevat eniten apua, huolenpitoa tai henkistä tukea.
Suppeat virkkeet ja teonnimisubstantiivit saattavat olla niin sanotusti tunnusmerkittömiä kielellisiä valintoja, jotka kertovat asiakaskäyntien ongelmattomuudesta. Tiiviit ja toteavat tekstit vertautuvat yksityiskohtaisiin tilannekuvauksiin. Yksityiskohtaiset kuvaukset ja asiakkaan sanojen toistuva referointi saattavatkin kieliä asiakastilanteiden haasteellisuudesta.
Miten hoitajat viittaavat omaan toimintaansa?
Muodollisesti epätäydellisten ja suppeiden virkkeiden lisäksi myös toiminnan passiivikuvailu on tavallista: iltalääkkeet annettu; jalkoja rasvattu. Usein hoitajat käyttävät passiivia kuvatessaan omaa toimintaansa. Kielenhuollon ohjeissa on kiinnitetty huomiota siihen, että passiivi voi aiheuttaa tulkintaongelmia, sillä se kätkee tekijän. Passiivikuvaus voi olla ongelmallista esimerkiksi silloin, kun asiakkaan hoitoon osallistuu myös omaisia. Tutkimissani teksteissä omainen tosin esiintyy yleensä selkeästi nimettynä, ja tämän toiminnasta puhutaan verbin kolmannessa persoonamuodossa:
9) Poika jo lämmittänyt ruuan. Klo XX välipala esille. Seuraava INR ensi viikon alussa.
Passiivilla voi olla ammatillista etäisyyttä tukeva tehtävä. Hoitajan oman toiminnan jatkuva aktiiviverbikuvaus saattaisi tehdä tekstistä tyylillisesti poikkeavaa, jopa kirjaamisympäristöön sopimatonta. Aktiivin ja passiivin vaihtelulla on nähdäkseni myös tärkeitä tiedon välitykseen ja argumentointiin liittyviä tehtäviä: niiden avulla voidaan välittää varsin hienovaraisiakin viestejä. Aktiivia hoitajat käyttävät lähinnä painottaessaan ja perustellessaan omaa toimintaansa tai vahvistaakseen sanomaansa:
10) – –. Yritin selittää mihin tarkoitukseen lääke on määrätty, mutta en tiedä ymmärsikö hän.
11) – –. Sanoo tilanneensa jo yksityisen lääkärin – – . Pyysin perumaan sen, parempi että kotihoidon lääkäri menee, näin tiedetään mitä lääkkeitä on määrätty.
Aktiivin käyttö voi olla vaikuttava retorinen valinta, sillä se erottuu hyvin passiivikuvauksen keskeltä. Jatkuvasti käytettynä aktiivi sitä vastoin saattaisi menettää tehokkuuttaan.
Kielelliset valinnat työnteon apuvälineinä
Hoitotyön kirjaamistekstejä on kritisoitu vajaista rakenteista, substantiivityylistä sekä toimijat piilottavasta kielenkäytöstä. Vaikka kirjaustekstit näyttävät usein vajailta ja epätäydellisiltä, näyttää hoitotyön kieli kehittyneen palvelemaan työn käytäntöjä sekä työntekijöiden tarpeita ja tavoitteita. Sähkösanomatyyli auttaa kiireisiä työntekijöitä, joiden täytyy lukea ja kirjoittaa asiakkaan hoidossa olennaisista asioista.
Teksteissä tehdyt kielelliset valinnat – kuten suppean ja yksityiskohtaisen kuvauksen vaihtelu – toimivat myös strategisina tekstintuottamisen välineinä. Kielellisten valintojen avulla voidaan antaa hienovaraista tietoa esimerkiksi asiakastilanteiden ongelmallisuudesta ja perustella tehtyjä valintoja. Hoitokertomuksissa välitetään siten myös niin sanottua hiljaista tietoa. Strategisesti toimivien tekstien tuottaminen vaatii kuitenkin tekstintuottajayhteisöön sosiaalistumista, kirjaamiskokemusta sekä riittävästi aikaa ja rauhaa kirjoittaa.
Tekstintuottajayhteisön ulkopuolisesta, kuten asiakkaasta tai omaisesta, tekstit saattavat sitä vastoin tuntua vaikeasti tulkittavilta. Asiakkaalla on kuitenkin potilaslain (785/92) mukaan oikeus saada tietoa hoidostaan (5. §). Hoitokertomukset toimivat myös todisteena tehdystä hoitotyöstä. Kirjaamistekstien tulisi siten olla mahdollisimman ymmärrettäviä myös tekstintuottajayhteisön ulkopuolisille lukijoille. Koska vajaat rakenteet ja passiivin käyttö voivat hämärtää ilmaisua, edellyttää selkeiden ja toimivien tekstien tuottaminen hyviä kirjoittamisen taitoja, jotka tulisi saada jo alalle kouluttautuessa. Kirjaamisen taidot karttuvat vain tekstejä tekemällä. Hyvä tapa harjoitella kirjaamista olisi integroida äidinkielen opetusta entistä enemmän osaksi hoitotyön tekstien harjoittelua. Tällöin tekstuaalisia valintoja ja niiden tehtäviä voidaan pohtia myös kielen asiantuntijan kanssa.
Artikkeli perustuu kirjoittajan pro gradu -työhön Asiakkaaseen viittaaminen kotihoidon hoitokertomuksissa (Tampereen yliopisto, kieli ja käännöstieteiden laitos, 2008). Tutkimus on osa Kotimaisten kielten tutkimuskeskuksen Tekstualisoituva julkishallinto -hanketta. Hankkeesta on kirjoitettu myös Kielikellossa 4/2008 (ks. Lue myös).