Divertikkeleitä vai pussukoita? – Lääketieteen kieli vuorovaikutuksessa

Lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksesta on löydetty monia sudenkuoppia. Potilaat eivät ymmärrä lääkäreiden käyttämää kieltä, eikä lääkäreillä puolestaan ole kykyä tai aikaa kuunnella potilasta. Lääkärin ja potilaan kommunikaation tutkimus suuntautuikin aluksi ensin mainittuun ongelmaan, ja pyrkimykset parantaa vuorovaikutusta keskittyivät lääkäreiden kielenkäytön selkiyttämiseen. Alkuvaiheessa tutkimukset olivat kuitenkin lähinnä haastattelu- ja kyselytutkimuksia. Kun 1980-luvulta alkaen on vähitellen alettu tutkia myös sitä, miten lääkäri ja potilas todella keskustelevat keskenään, kiinnostuksen painopiste onkin jo siirtynyt siihen, missä määrin lääkärit kuuntelevat ja ymmärtävät potilasta. Tämä on ehkä yksi syy siihen, miksi lääketieteellisen terminologian käyttöä ei ole juuri tutkittu vuorovaikutuksen näkökulmasta.

Tarkastelemme tässä kirjoituksessa lääkärin ja potilaan vuorovaikutusta keskustelunanalyysin keinoin. Sen avulla voidaan tarkastella, mitä lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa todella tapahtuu. Metodin vaatimuksiin kuuluu käyttää aineistona vain aitoja vuorovaikutustilanteita ja tarkastella niitä vuorovaikutuksellisten rakenteiden ja puhujien oman suuntautumisen kautta. Ymmärtämistä tarkastellaan vuorovaikutuksessa hetki hetkeltä rakentuvana ilmiönä. Keskustelun vuorottainen rakentuminen suorastaan pakottaa puhujat osoittamaan ymmärrystä – tai ymmärtämättömyyttä – erilaisin keinoin. Seuraavassa tarkastelemme lääketieteellisen terminologian käyttöä vuorovaikutuksessa: aiheuttaako se ongelmia ja miten niitä hoidetaan.

Esimerkkimme ovat peräisin aineistosta, joka on kerätty Marja-Leena Sorjosen ja Anssi Peräkylän johtamassa kielitieteilijöiden ja sosiologien yhteisessä tutkimushankkeessa. Hankkeessa tutkitaan keskustelunanalyyttisesti vuorovaikutusta perusterveydenhuollossa, mm. diagnoosin esittämistä ja vastaanottoa (Peräkylä 1998a,b) sekä alkoholista ja muista elämäntapa-asioista puhumista (Peräkylä ja Sorjonen 1997; Peräkylä ym. tulossa). Hankkeen tutkimukset perustuvat 250 videonauhoitettuun lääkärin vastaanottotilanteeseen.

Ymmärtämisongelmat ja niiden välttäminen

Aineiston tarkastelu osoittaa, että lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa ei suuresti nouse esiin lääketieteelliseen kielenkäyttöön liittyviä ymmärtämisongelmia. Joskus ongelmia kuitenkin on, ja niitä hoidellaan tavallisin vuorovaikutuskeinoin, jotka ovat käytössä myös arkikeskustelussa. Seuraavassa esimerkissä potilas osoittaa rivin 4 kysymyksellään, ettei ymmärrä:

(1) [1A1]

01 P: mitä siinä oli.
02 L: veri negatiivinen.
03 (1.0)
04->P: mitä se tarkoittaa.=
05 L: =ei ole verta.
06 P: =.hhh[hh
07 L: [ei ole [verta tulo[ksissa.
08 P: [hhhh [i:hanaa.

Esimerkissä 1 potilas kysyy lääkäriltä ulostetestin tulosta (r. 1). Lääkäri ilmoittaa tuloksen ilmeisesti tietokoneella olevassa teknisessä muodossa. Lääkärin käyttämä muotoilu veri negatiivinen jää kuitenkin potilaalle hämäräksi. Tästä kertoo jo rivin 3 sekunnin mittainen tauko. Lääkäri ei kuitenkaan tarjoa potilaalle selvennystä ennen kuin tämä osoittaa kysymyksellään, ettei ymmärrä. Vuorovaikutuksessa puhujilla on aina käytössään keinoja, joilla voidaan hakea selvennystä siihen, mitä toinen tarkoittaa. Näitä keinoja kutsutaan korjauskeinoiksi.

Tällaiset korjauksen hakemiset ovat aineistossamme kuitenkin harvinaisia. Tämä voi johtua monesta syystä. Yksi mahdollinen syy on, että potilaat eivät osoita ymmärtämisongelmiaan, koska se voisi olla kiusallista tai pelottavaa – tavalla tai toisella kasvoja uhkaavaa. Mahdollista on, että potilaat eivät ymmärrä kaikkea lääkärin sanomaa, mutta eivät tuo sitä ilmi. Joskus tämä on nähtävissä myös keskustelussa. Esimerkissä 2 lääkäri on lähettämässä potilasta erilaisiin kokeisiin. Ennen katkelmaa lääkäri on jo kysynyt potilaalta, milloin tältä on viimeksi otettu irtosolunäyte. Potilas vastaa, ettei muista. Vastauksessaan hän ei kuitenkaan osoita, ettei tiedä, minkälainen koe on kyseessä. Vasta kun käy ilmi, että lääkäri on lähettämässä potilasta mainitsemaansa kokeeseen, tämä alkaa osoittaa ymmärtämisongelmia:

(2) [36A5]

01 L: ja tulette sitte ja otatte ajan
02 >niin otetaan se< irtosolunäyte
03 >myöskin sitte seuraavalla<
04 kerralla.=.mhhh niin tulee se (.)
05 ik- sitte
06 kuntoon. .hhh [että jos ]
07->P: [mis:tä se] otetaan.
08 L: se otetaan tuolta emättimen kautta
09 sieltä kohdun: (.)napukasta.
!0-> (.)
11 L: .h kohdun: ee (.) s:uultah.=.mh
12-> (0.7)
13 L: siit on vuosia kun on otettu
14 sellan[en.]
15->P: [ni ]i.=mitä se
16 tarkottaa se.

Lääkäri kertoo testin ottamisesta riveillä 1–6. Potilaan kysymys rivillä 7 osoittaa epätietoisuutta testistä. Riveillä 8–9 lääkäri kertoo, mistä testi otetaan ja rivillä 11 vielä muokkaa sanomisiaan. Potilaan vastaamattomuus – tauot riveillä 10 ja 12 – toimivat merkkeinä siitä, että asia on potilaalle epäselvä. Riveillä 13–14 lääkäri tarjoaa mahdollisen selityksen asian epäselvyyteen: testistä on niin kauan, ettei potilas sitä muista. Potilas hyväksyy tämän nii-partikkelilla ja sen jälkeen pyytää lääkäriä selvittämään, mikä irtosolunäyte on.

Potilas ei siis aluksi osoita epätietoisuutta, vaan vasta kun testin ymmärtäminen käy hänelle tärkeämmäksi. Tuskin kyse on kuitenkaan siitä, että potilas yrittäisi esittää tietävämpää kuin onkaan, vaan tällaista ymmärtäminen useimmiten yleisemminkin on — se on ”käytännöllisesti katsoen” ymmärtämistä. Puhuessamme ihmisten kanssa emme välttämättä ymmärrä jokaista sanaa, mutta pysymme kuitenkin kärryillä siitä, mitä keskustelussa tapahtuu. Vuorovaikutuksessa ymmärtämistä päivitetään jatkuvasti.

Yksi mahdollinen syy siihen, että potilaat eivät osoita epätietoisuuttaan, voi siis olla, että potilaat eivät halua osoittaa sitä tai että se ei tule merkitykselliseksi. Ongelmien vähäisyyteen voi myös vaikuttaa se, että lääkärit puhuvat sillä tavoin, että ymmärtämisongelmia ei lääketieteellisestä terminologiasta juuri synny. Esimerkiksi on ilmeistä, että lääkärit puhuvat potilaille eri tavoin kuin kollegoilleen. Lääketieteen erikoiskieli kuuluu myös potilaskortteihin. Se minkä lääkäri sanelee potilaan tietoihin ”divertikkeleinä” voi olla potilaalle puhuttaessa ”pussukoita”. Usein lääkärit arkistavat ja suomentavat käyttämiään termejä myös vastaanoton aikana. Näin tapahtuu seuraavissa esimerkeissä:

(3) [5A2]

01 L: nii ja (.) toi varjoainekuvaki on
02 teh:ty.
03 (1.1) ((L tutkii papereita))
04 L: siis toi paksunsuolen.
05 P: joo.
06 (0.8) ((L tutkii papereita))
07->L: ja siin oli näitä
08 divertikkelei[tä sitte.=näi]tä
09 P: [nii. ]
10->L: pussukoita.
11 P: .nii

(4) [24B2]

01 L: sydänvikaa ko[rkeeta verenpainetta. ]
02 P: [e::i ole hh. .hh ]
03 (.)
04->L: diabe:testa.
05 P: e::i o[le.]
06->L: [.hh] eli sitä sokertautia
07-> [e::i ]=.hhh huimausta
08 P: [ei .ooh ]
09 L: tajuttomuuskohtauksia tai
10 [epilepsi]aa.
11 P: [e::i oo.]

Esimerkissä 3 lääkäri lukee potilaan tietoja ja mainitsee, että paksunsuolen tähystyksessä on löydetty divertikkeleitä. Heti perään hän tarjoaa asiasta arkisemman kuvauksen pussukoita. Potilas osoittaa ymmärtävänsä jo rivin 9 nii-partikkelilla. Esimerkissä 4 on meneillään lääkärintarkastus ja lääkäri tiedustelee, onko potilaalla hänen listaamiaan sairauksia. Rivin 4 diabetesta saa potilaalta kieltävän vastauksen, mutta tässäkin lääkäri vielä suomentaa sairauden rivillä 6. Tällaisin keinoin lääkärit siis tasapainoilevat teknisemmän erikoiskielen ja arkisemman kielenkäytön välillä.

Ymmärtämisongelmien vähäisyyteen vaikuttaa toki sekin, että potilailla on melkoisesti lääketieteellistä tietoa. Eri asia on kuitenkin, millaiset vuorovaikutukselliset ”oikeudet” heillä on tuota tietoa käyttää.

Asiantuntijan ja maallikon roolit

Lääkärin ja potilaan keskusteluissa lääkäri on lääketieteellisen tiedon asiantuntija ja auktoriteetti, kun taas potilaalla on kokemuksellista ensikäden tietoa oireistaan. Tämä tietojen erilaisuus ei ole kuitenkaan vain heijastusta keskustelun ulkoisesta todellisuudesta, vaan sitä rakennetaan myös puheella. Kun lääkäri ja potilas esittävät ja muotoilevat puheenvuorojaan, he osoittavat puheensa yksityiskohdilla myös sitä, mitä he olettavat toistensa tietävän ja mitä lääkärin ja toisaalta potilaan kuuluu heidän mielestään tietää. Tämä näkyy keskustelussa esimerkiksi juuri siten, että lääkärit selittävät potilaille käyttämiään lääketieteen termejä. Jos taas potilaat käyttävät lääketieteellisiä ilmauksia, he puolestaan osoittavat tietonsa epävarmaksi muun muassa sananhauilla sekä muotoilemalla viittaukset epämääräisiksi. On myös tavallista, että he mainitsevat kuulleensa ilmauksen joltakin lääketieteen ammattilaiselta.

(5) [1A2]

01 P: no mul on tota (.) mä (0.4) kävin
02 tota noin viikko sitte täällä
03 >tuolla< Yli-Anttilalla ja sano
04 et mul on välilevyn pullistuma.

(6) [3A1]

01 P: ja (.) tota se sano vaan se
02 röntkenlääkäri että tästä on:
03 .hhh niinku vasemmassa on (.)
04 normaalia tiheämpää (0.5)
05 sanoko se ny sidekudosta.

(7) [38A1]

01 P: .hh että: oe mik- >joku rauhanen
02 joku< siinä (.) on niinku(.)
03 mul on otettu n- neu:lanäyte o
04 otettu joskus tästä.

Mainitsemalla tiedon lähteen potilaat välttävät asettamasta itseään lääketieteellisen tiedon tuntijaksi ja rakentavat siten omaa maallikon rooliaan. Esimerkissä 5 potilas on jo kertomassa, mikä vaiva hänellä on (r. 1: no mul on tota), mutta sitten hän kuitenkin korjaa itseään ja lisää puheenvuoroonsa tiedon siitä, että on kuullut diagnoosin toiselta lääkäriltä. Myös esimerkissä 6 potilas mainitsee tiedon lähteen riveillä 1–2 ja sen lisäksi merkitsee tiedon vielä epävarmaksi (r. 5: sanoko se ny sidekudosta). Esimerkissä 7 molempia lääketieteellisiä termejä edeltää sananhaku (r. 1 ja 3). Lisäksi ensin mainittua termiä määrittävä indefiniittipronomini joku osoittaa puhujan viittaavan asiaan, joka on hänelle vieras.

Erilaiset epävarmuuden ilmaukset ja sananhaut voivat tietysti ilmaista myös todellista tietämättömyyttä. Mutta ainakin osin lääketieteellisten termien muotoilu on myös keino osoittaa maallikon roolia. Tähän viittaa se, että potilaat voivat käyttää lääketieteen ilmauksia myös osoittaakseen asiantuntijuuttaan – ilman epävarmuuden merkkejä. Tällöin kyseessä on yleensä sellainen tilanne, jossa lääkäri ja potilas ovat eri mieltä siitä, kuinka vakava tai merkityksellinen puheena oleva vaiva on, ja jossa potilaankin on siis tarpeen osoittaa tietämystään voidakseen vakuuttaa lääkäriä oman näkemyksensä oikeellisuudesta. Esimerkiksi seuraavassa katkelmassa potilas on tullut vastaanotolle, koska hänen jalkakipunsa on jatkunut huolimatta siitä, että hän on käynyt lääkärin suosittelemassa leikkauksessa. Vastaanoton alussa potilas esittääkin oman, lääkärin aiemmin esittämästä näkemyksestä poikkeavan selityksen jalkakipuun (r. 5-9) ja käyttää ammattikielen ilmauksia perustellessaan kantaansa (r. 9–11: ku mulla on toi yliliikkuvainen tää lanneranka).

(8) [42A2]

01 P: siit on kolme viikkoo nyt aikaa.
02 (0.5)
03 L: joo [aika lailla suunnilleen,]
04 P: [ehhhh ja yhtä lailla] on
05 jalka kipeäh mutta .hhh mutta mä
06 uskon että tää mh .hh kipu
07 joh[tuu, (.) ee siis tästä
08 L: [joo:,
09->P: issiaksesta ku mulla on toi,
10-> (0.2) yliliikkuvainen tää
11-> lanneranka taikka tää .hhh[hh ja
12 L: [Mm::::,
13 P: tota noin >mullahan on ollu
14 jatkuvasti tänne< vasempaan
15 jalkaan vaivaa.

Osapuolten roolit voivat myös vaihtua siten, että lääkäri käyttää arkisempaa maallikkotermiä osoittaakseen, ettei kyseessä ole mikään kovin huolestuttava ongelma, kun taas potilas valitsee teknisemmän termin osoittaakseen vaivan vakavuutta. Esimerkissä 9 potilas on tullut vastaanotolle pitempään jatkuneiden nivelkipujen vuoksi. Lääkäri ei tunne potilasta ennalta ja lukee tämän papereita, samalla kun kuuntelee selitystä lääkärille tulon syystä. Kesken potilaan selityksen lääkäri toteaa, mitä nivelistä on löydetty, ja viittaa sairauteen arkisella nimityksellä kuluma (r. 13). Potilas ei kuitenkaan hyväksy lääkärin termiä vaan käyttää itse sen tilalla toista, selvemmin lääketieteen ammattikieleen kuuluvaa nimitystä nivelrikko (r. 15). Tämä termin valinta luo osaltaan mielikuvaa vakavammasta ongelmasta, mitä lisäksi vahvistaa se, että potilas korjaa lääkäriä toisellakin tavalla ja osoittaa nivelrikkodiagnoosin vain lääkärien epäilyksi (ks. r. 15) eikä todetuksi sairaudeksi (vrt. r. 13).

(9) [10A3]

01 L: minkähän tapasta asiaa.
02 P: .mt no: tuota se liittyy nyt tohon
03 mun aikasemp:aan (.)historiaani
04 (.) edelleen eli, (0,3) eli
05 huolissani oon kovasti noist
06 nivelistäni.
07 (1,3) ((L lukee potilaan papereita))
08 P: j:oita on tos[sa,
09 L: [mikäs (.) niissä on
10 o[llu s-
11 P: [matkan varrella (.)tutkittukin.
12 P: >no ne on<,
13->L: ja kulumaa todettu.
14 (.)
15->P: n:o sitä on epäilty nivelrikoksi
16 mitä on ainoastaan >nyt sitte<
17 (.) selvinny ja, .hhh mu:tta >se
18 mun mielestä< etenee niin hurjaa
19 vauhtia että tota, .hh tuntuu
20 oudolta että >voiks se,<

Potilaatkin voivat siis käyttää lääketieteen termejä ja ilmauksia osoittaakseen asiantuntijuuttaan ja vakuuttaakseen lääkärille, että he osaavat tulkita ja kuvata tuntemuksiaan täsmällisesti. Potilaan kuvattua oireitaan lääkärit usein tarkistavat, ovatko he tulkinneet kuulemansa oikein ja esittävät siitä samalla yhteenvedon käyttämällä ammattikielen ilmausta. Esimerkissä 10 lääkäri esittää tällaisen tarkistuksen rivillä 5.

(10) [11B3]

01 P: ja se: (.) rappusia men:nen tai
02 tullen, (.) ylös alas .hh ni
03 polvi on niin ettei tahdo ottaa
04 eh päälleen.
05->L: se on siis liikearka.
06->P: se on liikearka ja painoarka.

Mutta myös potilaat osaavat käyttää vastaavia ilmauksia, kuten esimerkeistä 10 ja 11 ilmenee (esim. 10, r. 6 ja esim. 11, r. 4). Esimerkissä 11 käykin niin, että potilas on osapuolista se, joka selittää lääkärille käyttämänsä termin merkitystä (ks. r. 6–7).

(11) [25B1:3]

01 L: no tuotaa: mm .hh onk se kankee
02 vai millä lailla se e[o: vai
03->P: [ei: se o
04 ku se vaan (.) liikunta-arka.
05 L: niih et sillo[n ku liikkuu ni,
06 P: [nii että kun
07 kävelee niin siihen koskee,

Lopuksi

Olemme tässä kirjoituksessa esitelleet keskustelunanalyyttistä näkökulmaa lääkärin ja potilaan vuorovaikutukseen. Keskustelunanalyysi mahdollistaa sen tutkimisen, miten potilaan ja lääkärin toimet ja roolit rakentuvat kielellis-vuorovaikutuksellisten valintojen kautta. Esimerkinomaisesti tarkastelemamme lääketieteellisen terminologian käyttö vuorovaikutuksessa asettuu näin analysoituna uudenlaiseen valoon: se mikä voi etukäteen vaikuttaa ongelmalliselta, ei vuorovaikutuksessa välttämättä olekaan vaikeaa. Ajatus siitä, että lääkärin käyttämä erikoiskieli on potilaalle vaikeaa ymmärtää, näyttää näin tarkasteltuna vähemmän ongelmalliselta. Ymmärtämisongelmat eivät ainakaan suuresti nouse vuorovaikutuksen pintaan. Joskus ongelmia kyllä on, mutta niitä hoidetaan tavanomaisin vuorovaikutuskeinoin. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa käytetään siis samoja ongelmanhoitokeinoja – esimerkiksi korjausaloitteita – kuin arkisemmissakin puhetilanteissa.

Havaintojemme mukaan lääkärit tekevät vastaanotoilla myös suomentamistyötä: potilaille tarjotaan samasta asiasta useampaa kuvausta. Teknisempi lääketieteellinen kielenkäyttö ja arkisempi kuvauksen taso vuorottelevat ja esiintyvät rinnan. Aitojen puhetilanteiden analyysi myös näyttää, miten potilaatkin käyttävät lääketieteellistä terminologiaa, mutta osoittavat kuitenkin usein, että se ei ole ensisijaisesti heidän kieltään. Vuorovaikutuksessa osanottajat orientoituvat toistensa identiteetteihin ja siihen tietoon, jonka näihin identiteetteihin katsotaan kuuluvan. Siten lääketieteellisten termien käytön analysoiminen avaa kiinnostavan näkökulman myös siihen, miten lääkäri ja potilas osoittavat puheellaan tietämättömyyttään tai asiantuntijuuttaan ja luovat siten institutionaalista identiteettiään.

Tässä kirjoituksessa käsittelemämme ilmiö – lääketieteellisen kielen käyttö vuorovaikutuksessa – on vielä suhteellisen tutkimaton alue. Esittämämme havainnot ovat pelinavaus tällaisen tutkimuksen suuntaan; tarkalla vuorovaikutusanalyysilla päästään käsiksi siihen, millaisia ongelmia puhujat oikeasti kohtaavat ja millaisin keinoin niitä hoidetaan.

Markku Haakana ja Liisa Raevaara työskentelevät Helsingin yliopiston suomen kielen laitoksessa. Molemmat tekevät väitöskirjaa lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksesta.

LITTEROINTIMERKIT

Keskustelunanalyyttisessä litteroinnissa kiinnitetään huomiota paitsi kielellisiin lausumiin myös lausumien ajoitukseen ja ei-kielellisiin piirteisiin, esimerkiksi taukoihin ja päällekkäispuhuntoihin. Litteroinnissa pyritään siirtämään vuorovaikutus paperille mahdollisimman tarkasti, pienempiä yksityiskohtia – esimerkiksi nauruja ja äänteenvenytyksiä – myöten.

Esimerkkikatkelmissa esiintyvät litterointimerkit:

Kirjallisuutta

Peräkylä, Anssi 1998a: Auktoriteetti vuorovaikutuksessa: Potilaiden vastaukset lääkärin diagnoosiin.

– Lahikainen, Anja Riitta – Pirttilä-Backman Anna-Maija (toim.): Sosiaalinen vuorovaikutus. Otava, Keuruu.

Peräkylä, Anssi 1998b: Authority and intersubjectivity: The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care. – Social Psychology Quarterly 61(4).

Peräkylä, Anssi – Sorjonen, Marja-Leena1997: Miten yleislääkärin vastaanotolla puhutaan alkoholista? – Duodecim 113.

Sorjonen, Marja-Leena – Peräkylä, Anssi – Haakana, Markku – Raevaara, Liisa – Tammi, Tuukka (painossa): Discussing the patient's lifestyle in Finnish general practice consultations. – Heritage, John – Maynard, Douglas (toim.): Practising medicine: Talk and action in primary care consultations. Cambridge, Cambridge University Press.

Tainio, Liisa (toim.) 1997: Keskustelunanalyysin perusteet. Vastapaino, Tampere.